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          濟寧市第一人民醫院北院區--濟寧腫瘤醫院
          首頁 >慈善救助

          濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表

          發布時間:2017-11-15   點擊次數:1344   來源:

          濟寧慈善腫瘤醫療基金救助審批表(熱療放療)

           

          住院時間:

           

           

          出院時間:

          濟慈醫療證編碼:

          患者姓名

            性別

          年齡

             民族

           身份證號碼

          是否享受低保

          □是 □否

          是否享受醫保

          □是  □否

          家庭住址

           

          聯系電話

           

          所患病種

           

          所在病區

           

          住院號

          單項醫療費用總額(元)

          單項應報銷醫療費用(元)

          單項個人自費 (元)

          患者或委托人簽字確認

          新農合醫療報銷

          城鎮醫保報銷金

           

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